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输卵管检查的具体方法有哪些?-陈凤林

分类:输卵管疾病 43 0

输卵管常用具体检查有哪些?陈凤林教授指出:检测输卵管的常用方法有很多种,但有效而又有治疗作用的是动态数字化子宫输卵管碘油造影或者是3D宫腹腔镜探查。下边介绍输卵管检查的细则:

1 输卵管通畅性检测常用的检查方法

1.1 输卵管通气术月经干净 3~7天,禁性生活,排空膀胱,双合诊查清子宫位置大小及患侧附件情况。以宫颈钳钳夹宫颈前唇,消毒宫颈管,探针沿宫腔方向探测宫腔深度,插入导管至宫颈内口,通过导管向宫腔内注入CO2气体最高压力可200 mmHg(1mmHg=0.133 Kpa)。如提示不通可于下次月经干净后 3~7天再次行输卵管通气术。

1.2输卵管通液术 月经干净 3~7天,禁性生活,排空膀胱,输卵管通液术前半小时肌注阿托品0.5mg ,常规消毒外阴、阴道及宫颈 ,插入金属通水器或双腔子宫造影导管,注入生理盐水 20ml,地塞米松5 mg ,α-糜蛋白酶400U,硫酸庆大霉素16万U。

1.3 子宫输卵管造影术(Hysterosaipingography.HSG)  月经干净 3~7天,禁性生活,排空膀胱,输卵管通液术前半小时肌注阿托品0.5mg ,常规消毒外阴、阴道及宫颈 ,插入金属通水器或双腔子宫造影导管,在 X 线荧屏监视下 ,经导管注入40 %碘化油10ml ,即时拍片 ,24h 后再拍腹部平片 1 张,或经导管注入76%复方泛影葡胺即时拍片,也可用非离子型造影剂如碘海醇等。

1.4 B型超声监测下输卵管通液术采用超声彩色多谱勒诊断仪,探头频率35 MHz,双腔子宫导管。B型超声监测下输卵管通液术制剂:生理盐100 ml。3%双氧水10 ml,庆大霉素4万U,地塞米松5mg,α-糜蛋白酶400U。选择月经干净3~5天,膀胱中度充盈,取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道、宫颈,宫腔内放置双腔子宫造影导管。向外腔管内注入空气 4~5 ml,使气囊阻塞宫颈内口,向内腔管先缓慢注入 3%双氧水 2 ml+生理盐水20 ml。在超声实时监测下,观察宫腔内气体充盈情况及微气泡从输卵管伞端溢出情况,再注人生理盐水50~80 ml+庆大霉素 4万 U+地塞米松5 mg,α-糜蛋白酶400 U,仔细观察子宫直肠窝有无液性暗区,术后禁性生活7天。(7)1. 5 宫腔镜下输卵管口插管通液术月经干净 3~7天,禁性生活,待患者膀胱充盈后,取膀胱截石位,常规消毒无菌操作,采用宫颈阻滞麻醉,或静脉麻醉,或药物纳肛麻醉后,探测宫腔,用宫颈扩张器扩张宫颈至7.5号,用 50 g/L葡萄糖液作膨宫递质(宫腔内压力≤25 kPa,膨宫递质流速为 25~50ml/min),按顺序检查宫颈,宫腔前、后、侧壁,宫底宫角及两侧输卵管内口,注意宫腔形态及内膜有无病变。将输卵管插管由操作孔入口处徐徐插入至一侧输卵管间质部,深度平均为 5mm(2~10 mm)先缓慢推注亚甲蓝混合液 (亚甲蓝0.5 ml+2.mg/L甲硝唑 20 ml混合而成),推注过程中测试其阻力大小,然后分次推注 2.0 ml/L 甲硝唑 30~70ml。镜下观察亚甲蓝混合液有无反流,反流量多少,同时进行盆腹部B型超声波检查,观察宫内有无漩涡状液体回声流动光点,输卵管管腔是否膨胀伞端液体溢出的流速和子宫直肠陷凹有无液性暗区出现。

1. 6 经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy THL)下通液术月经干净 3~7天,禁性生活,术时患者取膀胱截石位,在外阴阴道充分消毒后,用宫颈钳夹持宫颈后唇,充分暴露阴道后穹隆。利多卡因于后穹隆中央局部麻醉后,气腹针穿刺后穹隆中央进入腹腔,约进针1.5 cm。将 100 ml生理盐水 (水温为37℃,可加入浓度为 1%的利多卡因) 注入 Douglas窝。然后套管系统深入穹隆一些,拔除气腹针,将一直径为 2.7 mm带有通液通道的30度视角硬性内镜经套鞘导人 Douglas窝开始探查盆腔。为方便术者观察,内镜的另一端可连接至电视摄像系统。检查从识别子宫后壁开始,随着转动和推进30度的光学视管,可直接检视盆侧壁和直肠子宫陷凹、输卵管–卵巢的结构,观察卵巢的每个面和每段输卵管,自宫腔双腔导管注入稀释美蓝液作输卵管染色通液检查,当子宫后壁、输卵管、卵巢、盆侧壁、直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等盆腔所有器官都见到时,THL即告完成。如有EMs、盆腔粘连、染色通液检查提示输卵管阻塞为THL异常,可建议进行其它诊断或考虑适当治疗。术毕从套管排出注入盆腔的液体,取出套管。术后有少量阴道分泌物和出血,需禁性生活7d。(23)

1.7联合应用宫腔镜腹腔镜子宫输卵管通液术术前相关检查正常 , 月经干净后 3~7d 在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检术。使用电视腹腔镜检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔情况。再依靠宫腔镜观察子宫腔内形态 ,内膜厚度 ,将亚甲蓝稀释 ,宫腔镜下插管 ,行双侧输卵管通液 , 镜下可将导管插入输卵管间质部约 0.5~0.8c m,对宫角和间质部近段梗阻起到机械性疏通作用。

2 输卵管通畅性检测常用的检查方法的诊断标准

2. 1 输卵管通气术的诊断标准:输卵管正常情况下,用听诊器在患者下腹两侧进行听诊,可听到气泡音,说明输卵管通畅;反之下腹部听不到气泡音,说明输卵管阻塞。休息片刻重复试验,若能听到气泡音,说明输卵管原有轻度粘连或阻塞已经被分离或痉挛缓解而通畅。

2. 2 输卵管通液术的诊断标准:若注入宫腔无阻力 ,患者无不适感 ,诊断输卵管通畅;若注入时有阻力 ,需经加压注射 ,并有少量外漏 ,诊断输卵管通而不畅;若阻力大 ,边推边漏 ,病人腹痛难忍 ,诊断为输卵管不通。

2. 3 子宫输卵管造影术的诊断标准:HSG正常表现,输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行 ,从内到外由细到粗 ,自然柔软。造影剂经输卵管伞部流出后经卵巢窝而下 ,进入子宫直肠凹呈横行条纹影 ,侧位片上 ,涂布于子宫直肠凹的后方、膀胱子宫凹的前方 ,两侧卵巢窝呈对称性圈形负影 ,造影剂在正常情况下极易流至卵巢附近 ,呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹” ,其阴影较淡而边界逐渐移行。输卵管周围粘连的 X 线线索: ①块状、结节状阴影:造影剂涂布与正常片状弥散不同 ,表现为高密度 ,明显高于周围丝条状的涂布影像 ,边缘清晰锐利 ,与正常弥散时边界逐渐移行不同 ,位置较固定 ,立卧位变化相对较小。腹腔镜下为较大范围、多处粘连 ,与X线征象相一致。②串珠状、滴状阴影,呈簇状分布或分散排列 ,边缘清晰锐利 ,密度高而均匀似油珠样 ,腹腔镜下为多数细小粘连伴有少量盆腔积液。③输卵管积水及伞端闭锁:由于伞部及周围有粘连存在 ,造影剂不能流至卵巢窝 ,呈团块状堆积于伞部或输卵管内扩张、积液形成典型串珠状输卵管积水征象。④输卵管向上走行 ,伞端上举而固定,除伞端上举、位置固定外 ,常合并有造影剂块状聚集或输卵管内造影剂 24h 后残留、延长复查时间造影剂涂布位置形态固定等改变。

2. 4 B型超声监测下输卵管通液术的诊断标准:输卵管通畅推注无阻力颈口无溢液,患者无自觉症状、推注后宫腔内迅速呈现一条强回声带,纵切面显像宫腔分离≤ 0.7 cm.推注中见液体及微气泡沿两侧输卵管外溢,子宫直肠窝见积液。输卵管阻塞:推注阻力大停推注时药液返流,宫腔分离< 1.1 cm,液体及微气泡在宫腔内闪烁,加压颈口有溢液,注射侧下腹胀痛明显。近端梗阻可见子宫角回声增强或牛角型低回声像,输卵管远端梗阻,可见输卵管扩张.子宫周围无暗区形成。输卵管通而不畅:反复稍加压可缓慢推进,患者感注射侧腹酸胀明显。B超可见小光点缓慢移动,有时可见输卵管扩张,无回声暗区片刻消失。子宫周围及子宫直肠窝有少量液性暗区。

2. 5宫腔镜下输卵管口插管通液术的诊断标准:输卵管通畅:镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液被推注进输卵管,且宫腔内无反流,助手推注药液时阻力小,盆腔B型超声见液体流向输卵管远端并经伞端快速流出,宫旁及子宫直肠窝内液体骤然增多;输卵管通而欠畅:镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液被推注进输卵管过程中,少许反流至宫腔,助手推注药液时感到阻力,盆腔B 型超声波见输卵管内有液体缓慢积聚,但渐向伞端流动,直到流失,宫旁及子宫直肠窝内液体缓慢显示,或在同侧卵巢窝处有积液;输卵管阻塞:镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液不易被推注进输卵管,或宫腔内返流明显,助手推注药液时感到阻力大,若加压推注,可见官腔内反流液体逆流至加压注水塑料管中,盆腔B型超声波见漩涡状液体回声流动光点,宫腔明显扩张,输卵管及伞部增粗、积液或不显示,宫旁及子宫直肠窝无积液出现。

2. 6 经阴道注水腹腔镜下通液术、联合应用宫腔镜腹腔镜子宫输卵管通液术镜检时输卵管通畅度的诊断标准 ①输卵管通畅:在推注液体约 10ml 后继续推注时 ,双侧输卵管内见蓝色液体畅流无阻 ,并很快从伞端流出; ②通而欠畅:推注液体稍有阻力 ,略加压后 ,即见液体从伞端流出 ,输卵管轻度扭曲; ③远端阻塞:推注时见蓝色液体流经输卵管直达远端 ,积液于输卵管远端 ,不断注入液体 ,见伞端形成逐渐扩大的蓝色囊性积液 ,盆腔内无蓝色液体; ④近端阻塞:推注时阻力大 ,有反流 ,镜下见子宫张力高而色泽变浅 ,尤其在双侧宫角隆起呈元宝状 ,输卵管内无蓝色液体。

3 输卵管通畅性检测常用的检查方法的价值

3.1输卵管通气术是了解输卵管通畅性的初筛手段,具有操作简单 ,经济 ,病人痛苦轻等优点。当输卵管轻度粘连时,输卵管通气术运用较高的压力 (200 mmHg)时,输卵管进行扩张,使轻度的粘连剥离,塞输卵管的粘液可以被排出使扭转的输卵管被整理复位,输卵管通畅,但准确度较差,特异度和敏感度都不好。输卵管通气术在临床上已很少应用。

3. 2输卵管通液术也是输卵管通畅性的初筛手段,具有操作简单 ,经济安全 ,病人痛苦轻等优点。同时具有一定的治疗作用,但准确度较差,特异度和敏感度都不好,输卵管积水可造成通液通畅的假象 ,而输卵管痉挛可致通液不通的假象。因此术前肌注阿托品 ,通液用生理盐水冬天时需要加温以缓解或防止输卵管及子宫平滑肌收缩痉挛 ,影响通液效果。由于输卵管通液术准确性明显低于造影术 ,目前更多地用作治疗、疏通输卵管。

3.3子宫输卵管造影术现在是输卵管通畅性检测的常规检查方法,子宫输卵管造影术是一种无创性检查 ,不但可以了解输卵管通畅性 ,还可观察宫腔及输卵管内腔的病变。但不能发现盆腔的病变及输卵管周围粘连情况。国内多数生殖医学中心已将造影列为常规检查项目。Snowden提出不孕症病人先行造影检查 ,如造影有异常或造影正常半年不孕者再行腹腔镜检查。现采用宫颈扩张棒行造影术 ,碘油外流至阴道减少 ,判断结果更准确。放射线辐射可引起DNA损伤,染色体畸变,基因突变等危险,人们对子宫输卵管造影检查时患者受到的辐射非常关切。有文献报道如果单纯子宫输卵管造影,放射线辐射量将更微小,说明这项检查对育龄妇女是在安全范围内。但仍值的考虑。35

3. 4 B型超声监测下输卵管通液术有直视观察指标,在 B超下可以清晰地显示药液自子宫→两侧输卵管→腹腔移动情况,从而对两侧输卵管情况作出准确评价,克服了传统输卵管通液术凭借手感或压力不能对双侧输卵管通畅或阻塞情况作准确评价的缺陷,还可减少以往盲目通液而造成输卵管积水破裂的并发症。过氧化氢是一种强氧化剂,对细菌有杀灭作用,因在B超下进行,故可及时发现某些与不孕有关的妇科疾病,以便及时指导治疗。但B超显像不清晰,不能判断输卵管形态和盆腔粘连情况,是其缺点。

3. 5 宫腔镜下输卵管口插管通液术对近端输卵管梗阻的诊断和疏通及通而不畅的治疗效果较好。输卵管近端梗阻患者无组织学改变,梗阻可能是功能性的或由子宫角粘连或息肉所致,宫腔镜可进行诊断和进一步治疗。在宫腔镜直视下,将导管插入宫角部输卵管开口处,减少了普通通液的盲目性,起到机械性疏通作用,再加上直接加压于输卵管内部对粘连起到分解作用,并辅以药物治疗,可达到较理想的治疗目的。同时对不孕患者进行宫腔镜检查,可以发现宫腔息肉、宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫畸形、胎骨残留、胎盘组织机化等病变,有时尚找到导致输卵管阻塞的原因,例如宫角或输卵管间质部近段内息肉、粘连疤痕等,在检查的同时可以适当给予处理,达到治疗目的。20)但是他对输卵管远端病变,及盆腔粘连不能做出很好的诊断,如输卵管积水可造成通液通畅的假象。

3. 6 经阴道注水腹腔镜下通液术可在门诊局部麻醉下进行,操作简单,安全,患者耐受性良好,检查原因不明的不孕症较腹腔镜创伤小,易发现输卵管周围的粘连,用美蓝染色通液评估输卵管通畅度较 HSG准确,并可观察输卵管与卵巢间的解剖关系,对某些特定的生殖和妇科疾病THL作为首选方法可替代 HSG和标准腹腔镜,使因不孕症行 THL者 45%避免腹腔镜,因妇科疾病行 THL者 40%避免腹腔镜。(23)THL联合染色通液试验,输卵管伞镜,甚至和输卵管镜、微型官腔镜可最有效的完成女性不孕的内镜检查。

3.7 腹腔镜检查是当今输卵管通畅性判断最准确的方法,腹腔镜检查不但可以观察输卵管伞端染液溢出情况 ,还可观察输卵管周围的粘连情况及盆腔病变。准确性明显优于子宫输卵管通液术及子宫输卵管造影术。世界卫生组织认为镜下通液是迄今为止估价输卵管通畅的最好方法。毛菊芳认为腹腔镜检查对不孕症病因的诊断可得到多因素的诊断 ,精确度高 ,并兼有治疗作用(6)。有不少输卵管通畅的患者在镜检查后不久怀孕。推测可能这些外观正常盆腔的妇女中 ,输卵管内存在着轻度粘连和异物阻塞 ,通液本身起了灌注、疏通管腔的治疗作用 ,直视下的加压通液术 ,其治疗作用可取代部分手术操作。慢性盆腔炎及输卵管炎是不孕症的主要原因 ,慢性盆腔炎中多有不同程度的盆腔粘连 ,镜下可见子宫输卵管及卵巢被包裹 ,盆腔内可见不同程度的粘连带形成 ,严重粘连可见盆腔封闭难以窥视。输卵管炎多见输卵管粘连扭曲 ,积液者可见输卵管增粗管腔中有液体潴留。慢性盆腔炎及输卵管炎主要是感染所致 ,尤其是近年来性传播疾病的增加 ,使女性盆腔炎症性疾病的发生率明显上升 ,而不少病原体如衣原体、支原体及一些病毒感染常为亚临床性。临床上上述疾病大多无临床症状 ,必须通过腹腔镜检查才能明确诊断。但腹腔镜检查毕竟是一种有创检查 ,有一些并发症与禁忌证而且需一定的设备 ,在基层医院尚未开展。

4 输卵管通畅性检测常用的检查方法的价值比较

4. 1 B型超声监测下输卵管通液术与子宫输卵管碘油造影术比较声学造影同时可观察卵泡发育情况并可观察到由阻塞到通畅的变化过程,但B超显像不清晰,不能判断输卵管形态和盆腔粘连情况,是其缺点。碘油造影术亦可显示子宫腔及输卵管的全部形态,可以相当精确判定宫腔和输卵管腔内的病变及通畅情况。两者相比子宫输卵管通液术较B型超声监测下输卵管通液术具有更高的临床诊断价值,缺点是医患均需接触 x线,造影剂可刺激子宫输卵管粘膜肉芽组织增生.对腹膜也有类似作用。

4. 2 子宫输卵管造影术与宫腹腔镜对输卵管通畅情况检查的比较在宫腹腔镜技术尚未开展及广泛推广之前 ,临床上常以子宫输卵管碘油造影来判断输卵管的通畅情况。通过对子宫输卵管造影片的分析 ,可以了解输卵管的阻塞情况。有盆腔及子宫输卵管炎症且时间较长时 ,造影显示输卵管壁僵硬 ,壶腹部黏膜皱摺消失 ,输卵管呈串珠状改变 ,严重炎症者 ,双侧输卵管阻塞 ,碘油无法通过 ,故不显影。除诊断作用外 ,对于炎症轻或伴轻度粘连的患者 ,输卵管近端病变的患者 ,还可以通过反复注入的液体对管壁起分离和静压的作用 ,使输卵管得到有效的疏导与扩张。但据报道 , HSG诊断输卵管异常者经腹腔镜证实 37 %是错误的,因此可见 ,HSG对不孕症患者只可作出初筛检查。应用宫腹腔镜判断输卵管是否通畅是目前公认的最可靠的方法。

4. 3 THL与腹腔镜、HSG 比较 2002年 Moore等前瞻比较 60例原因不明不孕患者THL和腹腔镜诊断结果。先作THL,然后由不知道THL结果的另一医师做腹腔镜,10%未能进入盆腔。腹腔镜检查 ll例诊断 EMs,而THL仅发现 6例,THL30例盆腔正常,而腹腔镜仅 24例盆腔正常。所有异常THL患者均有腹腔镜异常,故 THL无假阳性,因盆腔粘连防碍THL的全面检查,故有假阴性。研究者认为 THL为水下检查盆腔,比CO2气腹易于识别纤细,薄层的粘连,THL可使 40%以上的不明原因不孕患者避免腹腔镜。多年来 HSG为检查子宫和输卵管的首选方法但诊断盆腔和腹膜病变的准确性不高。Swartdeng报道HSG诊断输卵管病变的敏感度和特异性分别为65%和 83%,特异性高说明 HSG诊断输卵管阻塞较可靠,敏感度低说明HSG诊断输卵管通畅的可信度受限。Darai等报道 54例 THL全面检查盆腔的敏感度和特异性分别为 92.3%和 100%,均明显高HSG。THL的缺点:①它不能提供如传统腹腔镜手术那样全景式的逼真视野,可能影响术者术中判断。而且因视角关系有时影响到完整的诊断;②THL术有后穹隆穿刺失败而导致手术失败的可能;⑧THL术也有一定并发症发生。因此THL手术尽管在一些轻微的病变诊断方面有时优于传统腹腔镜手术,但对于有明显盆腔病变的患者来说,传统的腹腔镜诊断手术仍是第一选择。

4. 4宫腔镜下输卵管口插管通液术与输卵管通气术、输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、腹镜下通液术的比较输卵管通气、通液检查由于其设备简单,操作简便,价格低廉等优点,在 80年代前曾被普遍应用。但在临床实际工作中却发现该方法误诊率高。经 x线的子宫输卵管造影检查是一种影像学检查,能确定输卵管梗阻性质及子宫大小形态是否有畸形,为检查输卵管是否通畅的首选检查方法,但输卵管痉挛还是输卵管阻塞,有高达30%~40%的假阳性同时在检查过程中医生和患者都不同程度的接触 x线,有损身体健康。腹腔镜和输卵管镜检查比较直接、准确,但费用较高,技术复杂,创伤大,适应范围小。宫腔镜直视下输卵管插管诊断并治疗输卵管近端梗阻的报道日渐增多,并取得一定的疗效。另一方面,输卵管插管加压通液进行诊断的同时,对较轻的输卵管近端梗阻起到治疗作用,因而,通过插管诊断的梗阻输卵管数明显少于采用传统方法诊断的梗阻输卵管数。

5 结论输卵管通气术、输卵管通液术具有操作简单 ,安全经济 ,病人痛苦轻等优点。由于准确性明显低于造影术 ,目前更多地用作治疗疏通输卵管。子宫输卵管造影术可作为输卵管通畅性检测的常规检查,是一种无创检查 ,不但可以了解输卵管通畅性 ,还可观察宫腔及输卵管内腔的病变,但对盆腔的病变及输卵管周围粘连情况诊断价值较低。腹腔镜检查是当今输卵管通畅性判断最准确的方法,腹腔镜检查不但可以观察输卵管伞端染液溢出情况 ,还可观察输卵管周围的粘连情况及盆腔病变。腹腔镜检查毕竟是一种有创检查 ,有一些并发症与禁忌证 ,而且需一定的设备。THL具有准确、微刨,安全、快速、经济、不需住院,不需接受全身麻醉等优点,在未来的输卵管检查中具有一定的优势。

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